Dok je NASA-ina kontrola misije "izvrsno obavljala" tijekom krize curenja iz svemirske vode u srpnju, izvještaj o incidentu pokazao je da kontrolori nisu poslali astronauta Luca Parmitano u zračnu luku sve dok nije uputio tri poziva rekavši da voda izgleda kao da nije iz vrećice za piće.
Zbog nekoliko razloga zbog kojih se to dogodilo, navodi se u neadekvatnoj obuci, članovima posade i nerazumijevanju ozbiljnosti situacije i (lažnoj) percepciji da je curenje vode vjerojatno zbog problema s vrećom za piće.
Drugi veliki problem bio je "normalizacija devijantnosti", slična jeziku koja je korištena u izvješćima koja su opisivala incidente Challenger i Columbia. U ovom slučaju se očekivala mala količina vode u kacigi, a kontrolori su također pogrešno razumjeli uzrok alarma ugljičnog dioksida (prilično uobičajena pojava tijekom svemirske plovidbe).
Izvješće ne izvodi udarce kada opisuje koliko su loše stvari bile: "Prisutnost ove vode stvorila je stanje opasno po život."
Iako govorimo o onome što je u izvješću, također je važno naglasiti što su istražitelji učinilinepronaći. Nije bilo dokaza da su se izvođači plašili dovesti problema (poput onoga što se dogodilo tijekom eksplozije Challenger 1986.), rekao je jučer novinarima predsjedavajući Chris Hanson. Također, iako su odijela stara 35 godina, nije ustanovljen problem sa starenjem.
Još nekoliko upozorenja: izvješće je preliminarno (točan uzrok propuštanja je pod istragom), dugotrajan je (222 stranice), a većina tehničkih podataka nije dostupna javnosti zbog ograničenja kontrole izvoza. Svaka vijest samo će ogrebati po površini onoga što se dogodilo i preporuke da se to popravi.
Međutim, evo nekoliko ključnih točaka koje smo pronašli u izvješću.
Parmitano je kontrolore upozorio više puta, U transkriptu su prikazana tri odvojena poziva iz Parmitanoa kako to nije bila vreća za piće: (1) "Osjećam puno vode na stražnjoj strani glave, ali mislim da to nije iz moje torbe." (2) "Istjecanje nije iz vreće vode i povećava se." (3) "Mislim da to možda nije vreća s vodom." (Između 1 i 2 poslao je i drugi poziv rekavši da je "jedina pretpostavka" bila to vreća za piće, ali u izvještaju se dodaje da je Parmitano možda ublažio svoj stav nakon razgovora s kontrolorom). Nerazumijevanje ozbiljnosti, nedostatka osposobljenosti, „kognitivno preopterećenje“ kontrolera i poteškoće u komunikaciji prostor-zemlja-svemir navode se kao faktori koji doprinose.
Vrećice za piće zapravo ne propuštaju onoliko koliko ljudi misle da jesu. Odbor za istrage nesretnih slučajeva nedvosmisleno kaže da je "percepcija da vreće piju curi, posebno kao česta pojava, lažna." Nikada nije bilo primjera da vreća znatno curi tijekom svemirskog pješačenja, kaže se u izvještaju. Nakon što je kriza prošla i istražitelji imali luksuz vremena, u stvari su identificirali sedam mogućih izvora vode: (1) torba; (2) odjeća za prikupljanje otpada; (3) rashladna voda iz komponente sublimatorskog odbijanja topline odijela; (4) priključak za odjeću za provjetravanje tekućine za hlađenje ili samu cijev; (5) prijenosne linije preko tvrdog gornjeg torza; (6) curenje vode kroz mjehure pod tlakom; (7) krug separatora vode (tu je konačno pronađen problem).
Bila je rizična odluka poslati Parmitano natrag sam.Dvadeset i tri minute nakon što je Parmitano upozorio na vodu u svojoj kacigi, NASA je prekinula svemirski prolaz i, prema proceduri, dovela astronauta u zračnu luku, dok je član posade Chris Cassidy obavljao poslove čišćenja prije nego što je isto učinio. ("Isključi" ima specifično značenje za razliku od "pobačaj", što znači da oba člana posade odmah odlaze.) Do tog trenutka voda je bila u očima Parmitanoa, a stanica je prešla u sjenu Zemlje, prisiljavajući ga da osjeća svoje natrag do zračnog zaporka duž tetera. (Ovo mu je tek drugi put na svemirskom kolodvoru.) Također, voda je utjecala na njegovu komunikacijsku opremu, jer je nekoliko puta pozivao "u slijepo" koji se nisu čuli. U ovom trenutku, Cassidy i zemaljski kontrolori nisu znali koliko je situacija ozbiljna. "Dodatna izloženost riziku za koju je tim mogao da razmisli je aspiracija vode, neispravnost opreme i slaba vidljivost", navodi se u izvještaju.
Naglasak na znanosti o stanici može ometati zadatke održavanja. NASA i ostali partneri svemirskih stanica žarko žele pokazati koliko je ta postaja znanstvena, ali vrijeme posade je podijeljeno na to i obavljanje poslova održavanja. "Zbog ovog znanja, članovi tima smatrali su da će zahtjev za odlazak u orbitu za bilo šta što nije vezano za znanost biti odbijen, te su stoga skloni pretpostaviti da njihov sljedeći postupak ne može uključivati vrijeme u orbiti", navodi se u izvješću. Dati konkretan primjer kako je to utjecalo na odijelo Parmitano: Nakon što je voda pronađena u odijelu tijekom prethodnog svemirskog putovanja, posada i tlo su u suštini utvrdili da je to zbog vrećice s pićem i nisu ispitivali dalje, dijelom zbog percepcije da to rade istraga bi trajala nedovoljno vremena da se malo vrati (jer su vjerovali da znaju uzrok). U srodnoj bilješci postojala je i bojazan da će istraga ove pojave (koja se dogodila 9. srpnja) odgoditi svemirski prolaz 16. srpnja. (Opet, ovo zvuči pomalo kao Challenger, gdje je vremenski pritisak naveden kao razlog za pokretanje unatoč ledenim uvjetima.)
Treba učiniti više za razumijevanje fizike vode u svemiru.Nekoliko primjera: vjerovalo se da ventilator neće uspjeti ako voda prođe kroz separator, što se nije dogodilo. Također se vjerovalo da će se svaka voda u kacigi zalijepiti za kacigu, a ne lice člana posade. I ne samo to, obuka posade i terena bila je neadekvatna za pronalaženje uzroka vode u letu. "Da je to učinjeno, posada i zemaljska ekipa možda vodu u kacigi nisu mogli pripisati samo vrećici s pićem", navedeno je u izvještaju.
Voda u kacigi je bila normalizirana.Ako ste pročitali Chrisa HadfieldaAstronautov vodič za život na Zemlji, tamo je prikazano kako je Hadfield (koji je 2001. također bio juniorski svemirski lutalica) privremeno oslijepio zbog toga što mu je sredstvo protiv magle na kacigu ušlo u oči. To se događalo i tijekom drugih svemirskih plovidba, što je značilo da su zemaljski timovi navikli na male količine vode u kacigi - iako to nije bilo normalno stanje. Drugi aspekt: alarm ugljičnog dioksida ugasio se u Parmitanovom odijelu nakon što je postao zasićen vodom. To se dogodilo šest minuta prije nego što je osjetio vlažnost. Tim je to pripisao "nominalnom nakupljanju vlage u ventilacijskoj petlji", što se može dogoditi na kraju svemirske plovidbe. Međutim, dogodila se manje od sat vremena, nije pokrenuo postupak pronalaska grešaka.
Iako je u izvješću mnogo, mnogo uzroka (s aspektima u rasponu od tehničkog do proceduralnog do treninga), članovi su identificirali tri glavna događaja: (1) anorganski materijal u rupama bubnja za odvajanje vode, iz nepoznatih razloga. (2) nedostatak razumijevanja što je značilo da je odgovor tima trajao duže nego što je to uobičajeno (3) pogrešna dijagnoza vode pronađena tijekom svemirskog pješačenja 9. srpnja 2013.
Postoji 49 zasebnih preporuka u rasponu od prioriteta "Razina 1" do "Razina 3", koje su još uvijek važne, ali manje hitne. NASA se obvezala da će očistiti sve stavke "Razina 1" i "Razina 2" prije nego što obavite normalne izlete u svemir, iako su one još uvijek moguće. Očekuju da će to biti završeno do lipnja, ali kažu da će im trebati toliko vremena koliko je potrebno da se istraga završi. Trenutno na postaji nema hitnih zadataka iz razgovora.
Gledajući dugoročno, u izvješću je istaknuto da bi trebalo biti dostupno više sigurnosnih kopija ako se pronađe greška u svemirskim odijelima, jer se NASA oslanja na te uređaje za obavljanje nužnog održavanja stanica do 2028. Također, istražitelji kažu da je šest -godišnja ovjera ovih odijela za orbitalne zadatke vjerojatno je neprikladna i zahtijeva preispitivanje toga. Iako starenje nije identificirano kao problem, održavanje i sigurnosno kopiranje svemirskih odijela mogu biti ključne značajke NASA-inog razmišljanja u mjesecima i godinama koje dolaze.
